Kornea -göz Hastalıkları Konu Anlatımı

 KORNEA

Epitel tabakasi, kornea tabakalari arasinda en fazla oksijen ve glikoz ihtiyaci olan tabakadir. Metabolizmasi için gerekli oksijeni, aminoasitler, glikozu Gözyasi araciligi ile atmosferden...

Limbus çevresindeki kapiller agdan Aköz hümörden diffüzyon yoluyla saglar.Epitel hücreleri arasindaki siki baglar mikroorganizmalara karsi bariyer görevi görür. Intakt epitelden Difteri basili, gonokoklar, hemofilus ve listeria türleri disinda mikroorganizmalar penetre olamaz.

Endotel tabakasi, hümör aköze karsi bariyer görevi görür, aktif metabolik pompa fonksiyonu ile kornea su içerigini dengede tutar Kornea su içerigi 70-75 dir. Endotel pompa fonksiyonunun bozulmasi durumunda kornea ödemi ve buna bagli kornea bulanikligi gelisir. Ön segment cerrahisi sirasindaki travmalar, bazi kornea distrofileri ve ön segment inflamasyonlari endotel fonksiyonunu bozarak kornea ödemine neden olabilir. Bu durumda kornea buzlu cam görünümü alarak bulaniklasir. Görme azalir.

Kornea niçin saydamdir?
Avasküler oldugundan, stromadaki kollajen fibrillerin uniform yapisi ve birbirleri ile kesismemesinden, su içerigi düzeyinden.

Prof Dr Ayse Yagci

ANATOMISI

1. Kornea tunika fibrozanin 1/6 ön kismini olusturur.

2. Gözün en önemli kirici ortamidir 42-43 D.

3. Saydam, avasküler bir dokudur.

4. Gözyasi ile bütünlesmis olan ön yüzü son derece muntazamdir.

5. Horizontal çapi vertikale göre biraz daha uzun olup ortalama 11.5mm. dir.

6. Duyu sinirlerinden çok zengindir. N. Trigeminusun oftalmik dali ile innerve olur.

7. Santralda sferikküresel yapidadir.

8. Kalinligi merkezde 0.5-0.6 mm.dir, perifere dogru kalinlasarak 0.9 mm. ye ulasir.

Mikroskopik yapi:

Kornea anatomik olarak 5 tabakadan olusur.

1. Epitel Tabakasi: Rejenerasyon yetenegi hizli 5-6 sirali, keratinize olmayan çok katli yassi epiteldir. Ön yüzü gözyasi ile kaplanmistir. Bowman Membrani düzeyinde seyreden duyu sinirleri epitel hücreleri arasinda sonlanir. Altindaki Bowman membranina bazal membrani ile sikica yapisiktir.

2. Bowman Tabakasi: Stroma lamellerinin kondanse olmus ön kismidir. Yaralanmalardan sonra yenilenmez, yerinde görme bozukluguna neden olabilen opasiteler skar dokusu gelisir.

3. Stroma: Kornea kalinliginin 90 nini olusturur. Stromayi olusturan kollajen lifler uniformdur yapidadir. Birbiri ile kesismeden limbustan limbusa seyreder. Mukosakkaridlerden olusan aramadde içinde yerlesmislerdir. Stroma hücreden fakirdir. Keratosit adi verilen bu hücreler, yaralanmalarda fibroblastlara dönüserek yara onarimi saglar.

4. Desme Membrani: Endotel hücrelerini bazal membranidir. Korneanin diger katlarina göre elastisitesi fazladir. Stromaya yapisik degildir. Kolayca siyrilabilir.

5. Endotel Tabakasi: Tek sirali altigen hücrelerden olusur. Mitoz ile çogalmazlar.

KORNEA HASTALIKLARININ SEMIYOLOJISI

Tabakalarina göre semiyoloji:

Epitel tabakasi:

Kornea duyu siniri olan N. Trigeminusun çekirdegi veya oftalmik dali lezyonlari, viral keratitler ve kornea kimyasal yaniklarinda kornea anestezisi gelisir. Kornea anestezisi sonucu gelisen keratit "nöroparalitik keratit" olarak isimlendirilir.

Epitel hücre kayiplari kornea epitel erozyonlaridir. Bu lezyonlar düzeldigi zaman yerinde skar dokusu birakmadigindan görmeyi etkilemez.Floressein veya Rose Bengal ile gözyasinin boyanmasini takiben biomikroskop ile erezyonlarin yayginligi ve sekli degerlendirilir.

Bowman Tabakasi:

Epiteldeki hücre kaybi Bowman membrani ve daha derindeki katlari içine aliyorsa kornea ülseri denir. Bowman membrani ve derin katlari içine alan ülserler skar dokusu birakarak iyilestiginden görme azalmasina neden olur. Yüzeyel yaralanmalarda gelisen skar dokusuna bagli hafif bulanikliklara Nefelyon denir. Stroma derin katlarini içine alan ülserlerden sonra gelisen yogunlugu fazla olan skarlara Lökom denir. Derin ülserler genellikle korneada limbustan ilerleyen damarlanmaya neden olur. Epitel, bowman membrani ve stromanin yüzeyel katlarinda kalsiyum depolanmasi sonucu limbustan limbusa uzanan horizantal bulanikliga bant keratopatisi denir.

Stroma:

Künt göz travmalarinda ön kamarada olusan kanin hifema, stroma içine sizmasi ile korneada olusan sarimsi bulanikliga disk hematik denir. Wilson sirozunda stroma katlari içinde bakir depolanmasina bagli sarimsi yesilimsi renkte Kayser- Fleischer halkasi olusur.

Desme Membrani kirisikliklari kornea ödeminde, çatlaklari keratokonus, konjenital glokom ve forseps ile dogumlarda aletin göz üzerine gelmesi ile gelisir. Desme yirtiklari kornea su içeriginin artmasina bagli kornea ödemine yol açar.

Endotel üzerinde görülen hücre depozitlerine keratik prespitat denir. Eksravaze olan lokositler ve fibrine baglidir. Ön üveitler, keratoüveitlerde görülür. Fibrin ile karismis lokositlerin ön kamarada seviye verecek sekilde birikmesi hipopion olarak isimlendirilir.

KORNEA MUAYENE YÖNTEMLERI

Göz hekimi olmayan bir kisi lokal isik ile kornea saydamligini, yüzeyinin parlakligini, kornea yaralanmalarini, pamuk bir çubuk ile kornea duyarligini degerlendirebilir. Göz hekimleri kornea morfolojisi ve fonksiyonunu degerlendirmek için alet kullanir.
1. Biomikroskopi : Kornea ve ön segmente ait diger yapilarin binoküler olarak incelenmesine yarar. Degisik kalinlikdaki isik demetleri degisik açilardan gönderilerek biomikroskobun büyütmesi altinda incelenebilir. Rutinde en sik kullanilan muayene yöntemidir.

2. Keratometri: Korneanin kirma gücünün ölçülmesidir. Kontakt lens ve göziçi lens implantasyonu uygulamasina hazirlikta kullanilir.

3. Topografi: Korneanin ön yüzünün topografik analizinde kullanilir.

4. Pakimetri: Kornea kalinliginin ölçümüdür.

5. Speküler mikroskopi: Endotel hücre sayisi ve yapisini gösterir.

6. Esteziometri: Kornea duyarliliginin degerlendirilmesinde yararlanilir.

7. Korneanin boyanarak muayenesi: Kornea yüzeyindeki defektler floresseine ve rose bengal solusyonu ile görülebilir.

GÖZYASI SEKRESYON SISTEMI

Gözyasi sekresyonu bazal sekresyon ve refleks sekresyon olarak iki türde salgilanir. Bazal sekresyon yardimci gözyasi bezlerinin sekresyonudur. Normal sartlarda esas gözyasi bezi çalismaz. Ancak refleks uyaran olursa sekresyon yapar.

Lipid tabaka: En üstte atmosfer ile temas eden kisimdir. Zeiss ve Meibomius bezleri tarafindan salgilanir.Bu tabaka gözyasinin buharlasmasini geciktirir.
Aköz tabaka: Gözyasi film tabakasinin en kalin katidir. Normal kosullarda, konjonktivadaki yardimci gözyasi bezlerinden Krause, Wolfring, refleks uyari durumunda, glandula lakrimalis tarafindan salgilanir
Mukus tabakasi: En altta epitel ile temas halinde olan bu tabaka gözyasinin akiskanligini azaltip epitel üzerinde daha uzun süre kalmasini saglar. Konjonktivadaki Goblet hücrelerinden salgilanir.
Gözyasi film tabakasinin görevleri:

Korneanin oksijen ihtiyacini karsilamak,
Kornea ve konjonktiva epitelinin kurumasini önlemek,
Kornea epitelindeki küçük bosluklari mikrovillüsler doldurarak, düzgün bir optik yüzey saglamak,
Içindeki immünglobulinler ve lizozim sayesinde gözü enfeksiyonlara karsi korumak.
Gözyasi olusumunun degerlendirilmesi:

1. Schirmer testi : Alt göz kapaginin 1/3 dis yani hizasina serit seklindeki test kagidi yerlestirilir. Normalde 5 dakika sonra en az 15mm lik kismi islanir. Bunun altindaki egerler anormaldir. Ayni test lokal anestezik damlatilmasindan sonra yapilirsa refleks gözyasi sekresyonu inhibe edilmis olacagindan bazal gözyasi sekresyon degerlerini verir. Bu ölçümde de test seritinin en az 5mm si islanmis olmalidir.

2. Gözyasi kirilma zamani= Break up time BUT :

Bir göz kirpma hareketi ile kornea epitelinde ilk kuru noktanin çikisina kadar olan süredir. Normal sartlarda 25sn kadardir. 10sn nin altina inmis olmasi kuru göz sendromu lehine bir bulgudur. Test, fluoressein ile boyanmis gözyasi film tabakasinin biomikroskobun kobalt isiginda izlenmesi ile yapilir.

3. Rose Bengal ile boyama: Ölü veya nekroze epitel hücrelerini, müsini boyar. Boya alan bölgenin özellikle kapak araligina uyan bölgede toplanmis kuru göz için tipiktir.

Keratokonjonktivitis sicca Kuru göz

Kornea ve konjonktivanin yetersiz islanmasi ile ortaya çikan enfeksiyöz olmayan keratokonjonktivitdir. Menapozdaki hormonal degisiklikler sonucu kadinlar erkeklerden daha çok etkilenir.

Etyoloji:

Lakrimal bez sekresyonunun azalmasi: Sjögren sendromu , romatoid artrit, lupus eritomatosus gibi sistemik otoimmun bag dokusu hastaliklarinda gelisir
Konjonktivada skatrizasyon gelismesine neden olan olaylar: Trahom sekeli, kimyasal özellikle alkali yaniklar, A vitamini eksikligi,oküler skatrisyel pemphigus, Stevens Johnson sendromu konjonktivadaki yardimci gözyasi bezlerinde harabiyet ile kuru göz gelisimine neden olur.
Semptomlar: Hastalar yanma, batma, kizariklik ve kuruluk hissinden yakinirlar. Kuruyan epitel hücrelerindeki sinir uçlarinin uyarilmasi sonucu, refleks arkin uyarilmasi ile zaman zaman hipersekresyonlarda ortaya çikabilir. Ilerlemis dönemlerde ise kornea epitelinin düzensizlesmesine bagli olarak bu semptomlara görme bozukluklari da eklenir.

Hastaligin ileri safhalarinda korneada mukus iplikcikleri etrafina sarilmis epitel hücrelerinin olusturdugu flamanlar gelisir. Flamanlar gözde asiri irritasyon ve batmaya neden olur. Sonuçta korneada epitel erozyonlari, ülserler, keratinizasyon ve korneada neovaskülarizasyon gibi yapisal degisiklikler gelisebilir

Tedavi: Semptomatiktir. Etyolojinin çesitliligi karsisinda nedene yönelik bir tedavi yapmak mümkün degildir.

1. Suni gözyasi damla ve pomadlari Viskotears, Tears Naturel, Protogent gibi. Ihtiyaç duyulan siklikta kullanilir.

2. Terapötik kontakt lensler. Hidrofilik olduklari için kornea üzerinde islak tampon vazifesi görürler.

3. Punktumlarin tikanmasi veya koterizasyonu.

4. Hastalara gözlerinin kurumasini önlemek için havalandirma sistemlerinin önünde durmaktan kaçinmalari, günes gözlükleri önerilir.

KONJENITAL KORNEA ANOMALILERI
Megalokornea: Kornea çapinin 12-13 mm den fazla olmasidir. Refraksiyon kusuru disinda sorun olusturmaz. Konjenital glokomda gelisen buftalmustan ayirt edilmelidir.

Mikrokornea: Kornea çapinin 10mm den küçük olmasidir. Genellikle mikroftalmiye eslik eder.

Kornea plana: Kornea ön yüzünün düzlesmesidir. Astigmatizma ve hipermetropiye neden olur.

KORNEA ENFEKSIYONLARI Keratit

A- Enfeksiyoz
Bakteriyel keratit

Viral keratit

Fungal keratit

Akantamoeba keratiti

B- Intersitisyel keratit

C- Non- enfeksiyöz keratitler

Eksposure keratit

Nöroparalitik keratit

Kornea enfeksiyonlarinda predispozan faktörler:

Epitel lezyonlarina neden olan travmalar
Blefarit, dakriosistit
Kuru göz
Kontakt lensler
Lagoftalmus
Kornea innervasyon bozukluklari
Topikal, sistemik immünosüpresif ajanlar
A. Enfeksiyöz keratitler:

Bakteriyel Keratit
Korneanin bakteriyel enfeksiyonlari en sik Staf. Aureus, Staf epidermidis, Str. Pnömonia, Ps. Aeruginoza, koliform mikroorganizmalarla ortaya çikabilir. Doku kaybinin en fazla oldugu, mukopürülan sekresyon ile seyreden Ps. Aeruginozaya bagli keratitlerdir. Kontakt lens kullananlarda daha çok görülür.

Semptomlar: Ani baslayan konjonktival hiperemi, agri, fotofobi, görmede azalmadir. Enfekte mikroorganizmanin virülansina bagli olarak semptomlar siddetlenir. Ülserin derinligi, sekli ve yayginligi floressein ile boyanarak tayin edilir.

Gram + mikroorganizmalar fokal abse benzeri lezyonlar olustururken, Gram - mikroorganizmalar diffüz, hizli yayilan gri, beyaz nekrotik kornea ülserlerine neden olur. Mikroorganizmalarin toksinleri ve bölgeye infiltre olan lokositlerin proteolitik enzimleri etkisiyle korneada doku kaybi, stromada ödem ve bulaniklik gelisir. Doku kaybi stromanin derin katlarina kadar ilerlediginde desme membrani göziçi basincinin etkisiyle öne dogru prolabe olur. Bu tabloya desmatosel denir. Limbusdan keratit bölgesine dogru korneal vaskülarizasyon gelisir. Enfeksiyonun ön kamaraya ulasmasi ile keratik prespitat ve hipopion gelisir. Enfeksiyonun tedavisi sonucunda ülserin derinligi ve doku kaybinin miktarina göre degisen yogunlukta kornea opasitesi lokom gelisir.

Kesin teshis kazima materyallerinin boyanmasi ve kültür ile mikrobiyolojik degerlendirilmesi ile mümkündür.

Tedavi: Genis spektrumlu antibiotikler ile topikal tedavi hemen baslanir. Klinik tablonun siddetine göre doz ayarlanir. Gram - ler için Tobramisin, Seftazidim, Gram + ler için sefazolin, siprofloksasin,tercih edilir. Silier spazmi çözmek ve ön kamara inflamasyonu varsa iris ile lens arasinda yapisiklik posterior sinesi gelismesini önlemek için sikloplejikler verilir. Epitel iyilesmesini hizlandirmak, agriyi gidermek için göz steril pet ile kapatilir.

Viral Keratit
Viral keratit en sik bas boyun bölgesinde herpetik lezyonlara yol açan Herpes simplex 1 virüsü ile gelisir. Primer enfeksiyon genellikle 6 ay- 5 yas arasinda görülür. Alti aydan küçüklerde görülmemesi, maternal immun globülinlerin koruyuculuguna baglidir. Primer herpes enfeksiyonu gözde punktiform keratit, blefarokonjonktivit gibi nonspesifik bulgularla seyreder. Primer enfeksiyon sirasinda virüs sensorial sinir aksonlarindan retrograd yolla trigeminal gangliona latent olarak yerlesir. Vücut direncinin düstügü kosullarda sensorial sinir aksonlariyla sinir uclarina ve kornea epitel hücrelerine ulasir.

Herpetik epitelyal keratit:

Dendritik ülser: Virüsün epitel hücrelerine ulasmasiyla epitel hücreleri opaklasir, dökülür ve herpes için karakteristik olan kuru agaç dali seklinde görünüm gelisir. Tedavide hatali olarak steroidlerin kullanilmasi yada kisinin immün direncinin zayif olmasi durumunda ülser genisleyerek jeografik epitelial keratit görünümünü alir

Semptomlar bakteriyel keratitle benzerdir. Lezyon üzerinde kornea duyarliligi azalmistir.

Tedavide göz epitel defekti kapanincaya kadar kapali tutulur. Enfekte epitel hücreleri steril kosullarda debride edilebilir. Topikal antiviral ilaçlar etkilidir, Asiklovir ve Triflorotimidinin topikal formlari vardir.Dogru ilaç tedavisiyle en geç 7 günde klinik düzelme görülür.

Stromal Herpetik Keratit:

Daha çok rekürrent herpetik keratit geçirenlerde görülür. Nekrotizan stromal keratit ve nonnekrozitan diskiform keratit olmak üzere 2 tipi vardir.

Nekrotizan tipde stromada ödem, vaskülarizasyon ve nekroz vardir. Kisa sürede korneada incelme ve perforasyona yol açabilir. Prognoz bu tip klinik seyirde kötüdür.

Nonnekrozitan tipinde kornea santralinde disk seklinde ödem gelisir. Lezyon üzerindeki epitel intaktdir. Genellikle endotelde keratik prespitatlar eslik eder. Virüse karsi bagisiklik reaksiyonu sonucu gelisen hücresel immün yanittir.

Tedavide antiviral tedavi sistemik ve topikal olarak uygulanir. Bu klinik tipte epitel saglam oldugu takdirde topikal steroid endikasyonu vardir.

Fungal Keratit:

Saglam kornea epiteli mantarlara karsi dirençlidir. Özellikle bitkisel travmalar, uzun süre steroid ve kemoterapi uygulanmis vücud direnci zayif hastalarda görülür. Fungal keratitin en sik nedenleri Candida, Aspergillus türleridir.

Klinik tablo: Korneada kenarlari stromal infiltrasyon ile kabarmis gri beyaz ülserasyon, lezyonun çevresinde küçük uydu infiltrasyonlar vardir. Derin formlarinda endotelde kirli beyaz infiltratlar, hipopion görülebilir. Bakteriyel ülserlere göre çok uzun sürelidir, agir seyreder.

Tedavi: Topikal olarak Amphoterisin B 0.15 solusyon kullanilir. Ayrica Ketakonazole 200-600 mgm/gün, Flukonazole 200-400 mgm/gün etkilidir.

Akantamoeba Keratiti:

Akantamoeba türleri dogada , suda yasayan, soguk ve kurumaya dirençli saprofit bir protozondur.. Kontakt lensi ile havuza giren yada lensi musluk suyu ile temizleyen kontakt lens kullanicilarinda görülür. Tedaviye oldukca dirençlidir. Hastalar siddetli agri ve fotofobiden yakinir.

B. Intersitisyel keratit:

Kornea stromasinin süpüratif olmayan iltihabidir. Epitel ve endotel saglamdir. Stromada ödem sonucu korneada kalinlasma, derin vaskülarizasyon gelisir. Sifiliz, tüberküloz ve leprada mikroorganizma ve antijenlerine karsi immun reaksiyon sonucu gelisir. Etyolojiye bagli sistemik tedavi yanisira göz lezyonlarinda topikal steroid verilir.

C. Non- enfeksiyöz keratitler
Exposure Keratit:

Korneanin dis etkenlerden korunmasini saglayan mekanizmalarin zayiflamasi durumunda kornea ön yüzünde kurumaya bagli gelisir. Baslangiçta epitel defektleri ve buna bagli batma, sulanma olur. Sekonder enfeksiyonlara bagli enfeksiyöz keratite dönüsebilir. Agir olgularda korneada perforasyon gelisebilir.

Nedenleri: Fasial paralizi, trikiasis, ektropiyum, tiroid oftalmopati gibi lagoftalmusa neden olan hastaliklardir.

Tedavi nedene yöneliktir. Keratit için göze kapama, antibiotikli damlalar ve sunni gözyasi damla ve jelleri önerilmektedir.

Nöroparalitik Keratit:

Herpes zooster, fasial nevraljiler, cerrahi yolla N. Trigeminusun oftalmik dalinin kesilmesi, göz çevresine uygulanan eksternal radyoterapi ve alkali yaniklarindan sonra görülür. Kornea anestezisi yanisira göz kirpma refleksinin zayiflamasi, epitel hücrelerinde mitozun yavaslamasina baglidir. Tedaviye yaniti oldukca kötüdür. Terapötik amaçli yumusak lensler ve yapay gözyasi damla, jelleri verilir.

KORNEA YABANCI CISIMLERI

Toz, demir çapagi gibi yabanci cisimler epitel abrazyonuna neden olup korneaya gömülebilirler alt resim. Bu durumda hasta siddetli batma seklinde agri, sulanma, kizariklik, fotofobi yakinmalari ile basvurur.

Bu hastalarda konjonktival forniksler dikkatle kontrol edilir, olasi yabanci cisim varligi arastirilir.Yabanci cisim fazla gömülü degilse lokal anestezik damla göze damlatildiktan sonra steril igne ucu yada yabanci cisim forsepsi oblik pozisyonda tutularak mümkünse biomikroskopik baki altinda, kazinarak çikarilir. Proflaktik olarak antibiotikli damla baslanip epitel iyilesene kadar göz baskili sekilde kapatilir.

KORNEA DISTROFILERI

Bilateral, herediter karakterlidir. Epitelyal, stromal ve endoteliyal distrofiler olmak üzere degisik görünüm ve lokalizasyon gösterirler. Bir kismi erken yaslarda bir kismi da ileri yaslarda ortaya çikar. Epitel tabakasini tutan distrofiler tekrarlayan epitel defektleri nedeniyle agrili tablo olusturur. Diger tip distrofilerde ise görme bulanikligi söz konusudur. Bu hastalar keratoplasti ameliyati ile görme fonksiyonlarini kazanirlar.

Keratokonus:

Korneanin ektatik distrofisidir. Kornea bombeliginin artip, incelerek öne dogru konik bir yapi kazanmasidir alt resim. Buna bagli olarak gelisen irregüler astigmatizma nedeniyle hastalarin görmesi bozulmustur. Gözlük görme düzeyini

arttirmaz. Bu hastalar için üretilmis özel gaz geçirgen lensler

ile görme arttirilabilir. Hastalik lens kullanilamayacak

kadar ilerlediginde keratoplasti ameliyati yapilarak muntazam

kornea ön yüzü olusturulur. Hastaligin progresyonu sirasinda

gerginlige bagli olarak desme membraninda çatlaklar

Vogt çizgileri olusursa kornea ödemi gelisir.

KERATOPLASTI

Bulanik korneanin, kadavradan alinan saydam kornea ile degistirilmesidir. Genelde uygulanan korneanin tüm katlarinin degistirildigi penetran keratoplastidir. Kornea bütünü ile alinmaz santralinden 6-8mm çapinda kornea butonu çikarilip ayni çapta hazirlanan donör buton ile degistirilir.

Endikasyonlar:

1-Optik amaçli: Kornea bulanikligi ve keratokonus hastaliginda kornea topografisinin ileri derecede bozulmasi nedeniyle yapilir.

2-Terapötik keratoplasti: Uzun süreli antibiotik tedavisine cevap vermeyen kornea ülserlerinde, delici yaralanmalar ve desmatoselde gözün bütünlügünü korumak için yapilir.

Keratoplasti operasyonlarindan sonra red reaksiyonu gelisme riski diger organ transplantlari kadar sik degildir. Kornea avasküler oldugundan doku grubu antijenlerinin yada kan grubu uygunlugunun saglanmasi prognozu etkilemez. Postoperatif her olguda sistemik steroid ve immünosupresif tedavi gerekli degildir, sadece korneada vaskülarizasyon gelismis riskli hastalarda önerilir. Topikal tedavi hastalarin çogunda yeterlidir.